Inschrijffromulier Nederland

Inschrijfformulier

Ja, ik schrijf me in als deelnemer voor:

Modified on: 18 July 2010

Bedankt voor je interesse in onze Taikiken trainingenserie.
Vul hieronder uw gegevens volledig in voordat u het formulier verstuurt.

AMSTERDAM (14x) van 08 september t/m 15 december 2010 ...... € 175,-

Voornaam:

Naam:

Geboorte datum:

Straat & nr.:

Postcode:

Plaats:

Gsm / telefoon:

E-mail adres:

Betalingswijze:

Ik betaal per BANK

Je wordt vriendelijk verzocht uw betaling over te maken op bankrekening : 55.45.44.377 t.n.v R.J.C. Nansink, Amsterdam; met omschrijving:

Taikiken - najaar 2010.

Ik betaal kontant voor aanvang van de eerste les.

Vechtkunst / sport ervaring?

Waarin en hoe lang?

Opmerkingen:

Met deze inschrijving ga ik akkoord met het betalen van bovenstaande cursusgeld voor aanvang van de eerste les.