AMSTERDAM  (14x)  10.09.2008  t/m 17.12. 2008 ___ € 175,00

Naam:

Geboorte datum:

Straat & nr.:

Postcode:

Plaats:

Gsm / telefoon:

E-mail adres :

Vechtkunst / sport ervaring?

Waarin en hoe lang?

Ik betaal per bank

Ik betaal kontant

Met deze inschrijving ga ik akkoord met het betalen van

bovenstaande cursusgeld voor aanvang van de eerste les.